Negativa de plano de saúde para crianças com deficiência: por onde começar

Para muitas famílias, a rotina de terapias de uma criança com deficiência ou com Transtorno do Espectro Autista (TEA) depende do plano de saúde. Quando a operadora limita sessões, nega um método indicado ou não oferece profissionais na rede, a angústia é imediata.

O que diz a regulamentação

A ANS ampliou nos últimos anos a cobertura obrigatória para terapias multidisciplinares, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem limite de sessões para determinados diagnósticos. A legislação dos planos também passou a prever situações de cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos alguns requisitos.

Isso não significa que toda negativa seja indevida. Significa que ela precisa ser analisada com atenção ao contrato, ao diagnóstico e à prescrição.

Documentos que fazem diferença

• Relatório médico detalhado, com diagnóstico (CID), tratamento indicado, frequência e justificativa;
• A negativa da operadora, de preferência por escrito, com o motivo informado;
• Contrato ou carteirinha do plano e comprovantes de pagamento;
• Protocolos de atendimento e conversas com a operadora.

Quais caminhos existem

Dependendo do caso, é possível buscar a solução diretamente com a operadora, registrar reclamação na ANS ou recorrer ao Judiciário, inclusive com pedido de urgência quando a interrupção do tratamento traz risco à criança.

O mais importante é não deixar o tempo passar sem orientação. Em tratamentos contínuos, cada semana conta.